수술 전 단계에서 “inoperable(수술 불가능)”이라고 표현되는 것은 “절대로 수술을 못 한다”라기보다는, 초기에 바로(Upfront) 근치적 수술을 시행하기 어려운(locally advanced) 상태를 의미한다는 점이 핵심입니다. 즉 N2(림프절 4개 이상 침범)·N3·T4와 같이 국소적으로 많이 진행된 유방암은 처음부터 곧바로 수술하기보다는, 선행 항암치료(Neoadjuvant chemotherapy 등)를 통해 병기를 낮춘 뒤 수술을 고려하게 됩니다. 그래서 개념서에서 “모든 N2, N3, T4는 수술 불가능(inoperable)”이라고 되어 있어도, 이는 “선행치료 없이는 바로 근치적 절제가 어려운 상태”라는 뜻입니다.

따라서 N2에 해당하는 환자라도,

1. 먼저 선행 항암치료를 시행하여 종양과 림프절 전이가 줄어들면
2. 수술이 가능해질 수 있습니다(다운스테이징).
   이후 실제로 수술을 받았다면, 병리결과에 따라 보조 항암치료나 방사선치료(특히 림프절 4개 이상 양성이었던 경우)를 추가 시행합니다.

정리하면,

• N2, N3, T4: 초기에는 “수술 불가능”으로 분류되어 선행(Neoadjuvant) 치료가 권장됩니다.
• 선행치료 후 수술이 가능해진 경우 실제로 절제가 이루어질 수 있고, 그다음 보조 방사선치료나 항암치료를 시행합니다.
• 개념서의 “수술 후 보조 방사선요법이 필요한 환자(N2=림프절 4개 이상)”라는 언급은, 결국 선행치료 후 복합치료(수술+방사선)를 받는 과정을 반영한 것입니다.

결국 “N2는 수술불가능 아닌가요?”라고 혼동하기 쉬운데, 이는 “바로(In the upfront setting) 수술하기에는 불가능한 상태”로 이해하시면 됩니다. 선행치료(항암화학요법, 내분비요법 등)를 통해 병기가 호전되면 수술을 시행하게 되고, 그 이후 표준에 따라 보조요법(방사선, 항암, 내분비요법)을 적용하는 것입니다.