패혈증(sepsis) 또는 패혈성 쇼크(septic shock)가 의심되는 저혈압 환자에서는 혈역학적 안정을 위한 수액 소생술(fluid resuscitation)이 가장 시급한 초기 처치입니다. 그러나 광범위 항생제 투여 역시 1시간 이내에 시작해야 하는 매우 중요한 치료이므로, 실제 임상에서는 혈액 배양 검사를 위한 채혈, 수액 공급, 항생제 투여가 거의 동시에 이루어집니다.

근거 및 상세 해설

질문하신 내용의 혼동은 패혈증 치료의 두 가지 핵심 요소, 즉 ①즉각적인 생명 유지와 ②감염원 제거의 우선순위를 어떻게 두느냐에서 비롯됩니다.

1. 임상적 우선순위: 혈역학적 안정화 (수액 공급) 패혈성 쇼크의 핵심 병태생리는 감염으로 인한 전신적 염증 반응으로 혈관이 확장되고 투과성이 증가하여 혈관 내 체액이 조직으로 빠져나가 유효 혈장량이 급격히 감소하는 것입니다. 이로 인해 심각한 저혈압과 조직 관류 저하가 발생하며, 이는 수 분 내에 다발성 장기부전으로 이어져 사망에 이를 수 있습니다. 따라서, 환자가 저혈압(예: SBP ≤ 100 mmHg 또는 MAP < 65 mmHg)을 보이는 쇼크 상태라면, 가장 먼저 혈압을 회복시켜 주요 장기로의 혈류(관류)를 유지하는 것이 최우선입니다. 이를 위한 첫 번째 조치가 바로 정맥으로 수액(IV Crystalloid)을 빠르게 주입하는 것입니다. 항생제가 효과를 발휘하려면 혈액순환을 통해 감염 부위에 도달해야 하므로, 순환 자체가 붕괴된 상태에서는 항생제의 효과도 기대하기 어렵습니다. 국시나 임종평 문제에서 수액을 우선적인 답으로 선택하는 경우는 이처럼 혈역학적으로 불안정한 쇼크 상황을 전제로 한 것입니다.

2. 가이드라인 상의 시간적 중요성: 항생제 투여 제공해주신 자료의 'Hour-1 Bundle' 개념은 패혈증 인지 후 1시간 이내에 필수적인 처치들을 완료해야 한다는 것을 강조합니다. 이 중 사망률 감소에 가장 큰 영향을 미치는 단일 치료는 신속한 항생제 투여입니다. 패혈성 쇼크에서 항생제 투여가 1시간 지연될 때마다 생존율이 약 8%씩 감소한다는 연구 결과도 있습니다. 따라서 가이드라인은 혈액 배양 검사를 시행한 직후 가능한 한 빨리, 늦어도 1시간 이내에 광범위 항생제를 투여할 것을 강력히 권고합니다. 개념서에서 컬처 후 항생제를 강조하는 것은 이러한 이유 때문입니다.

3. 가이드라인 변화와 실제 임상 적용

   • 항생제: 패혈증 인지 후 '1시간 이내 투여' 원칙은 변함없이 강조됩니다.
   • 수액: 과거 2018년 가이드라인에서는 수액(30cc/kg) 역시 '1시간 이내' 시작할 것을 권고했으나, 모든 패혈증 환자에게 일률적으로 많은 양의 수액을 빠르게 주입하는 것이 오히려 폐부종 등 부작용을 일으킬 수 있다는 근거가 쌓였습니다. 이에 2021년 Surviving Sepsis Campaign(SSC) 가이드라인에서는 초기 수액 소생술을 '초기 3시간 이내'에 완료하는 것으로 권고를 완화했습니다.
   • 결론적 통합: 가이드라인의 시간 제한은 항생제가 더 엄격하지만(1시간 이내), 환자가 당장 혈압이 떨어져 쇼크 상태에 빠져있다면 생명 유지를 위해 수액 라인을 확보하고 주입을 시작하는 것이 임상적으로 가장 먼저 해야 할 일입니다. 실제 응급실 상황에서는 한 명의 의료진이 수액 라인을 확보하는 동안 다른 의료진이 혈액 배양을 위한 채혈을 하고, 동시에 약국에 항생제를 요청하는 등 모든 과정이 동시다발적으로 진행됩니다.

요약:

• 환자가 저혈압 쇼크 상태라면: 즉각적인 혈압 교정을 위한 수액 공급이 임상적 최우선 순위입니다.
• 환자 혈압이 비교적 안정적이라면: 원인균 규명을 위한 혈액 배양 후 1시간 이내의 신속한 항생제 투여가 사망률을 낮추는 가장 중요한 치료입니다.

국시/임종평 문제에서는 "다음에 가장 먼저 시행할 처치는?"과 같이 우선순위를 묻는 경우, 환자의 활력 징후(특히 혈압)를 근거로 판단해야 합니다. 저혈압이 명시된 쇼크 상황에서는 '수액 공급'이 정답이 될 가능성이 높습니다.